星辰运动 真武汤治杂病验案三则
真武汤分别见于《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第82条“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之”，《伤寒论·辨少阴病脉证并治》第316条“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便不利，或下利，或呕者，真武汤主之”。从以上条文可见真武汤主症为心悸、头眩、身瞤动、振振欲擗地、腹痛、水肿、小便不利、四肢沉重疼痛、下利、呕吐、苔白、脉沉等。此证属脾肾阳虚，水邪泛滥，故治以温补脾肾，化气行水。方中附子温壮肾阳，白术健脾燥湿，茯苓利水渗湿，生姜温散水气，芍药利小便、止腹痛，又防附子过于燥热。诸药相合，温肾阳以化气利水，培脾土以制水。
陕西中医药大学附属医院主任医师杨景锋临床善用真武汤辨治泄泻、水肿、阳痿等。
常用剂量：制附子6~12g（先煎）、茯苓15~30g、白术15~30g、白（赤）芍15~30g、生姜10~30g。
临证加减：水肿加防己10~15g利水消肿，泽兰15~20g、益母草15~30g活血利水；泄泻加乌梅15~30g、诃子15g涩肠止泻。
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现将杨景锋运用真武汤治杂病验案整理如下。
水肿（血栓性深静脉炎）
祝某，女，53岁，2021年9月25日初诊。主诉：双下肢水肿10年余年。患者10余年间出现间断性双下肢水肿，反复消长不已，曾被诊为血栓性深静脉炎，服药后（具体不详）不见好转。刻下：双下肢水肿，按之凹陷不起，自觉腰冷，饮水量少，神疲乏力，面色㿠白，纳可，寐一般，小便少，大便正常。舌质暗红，苔白腻，脉沉弦。既往有脑出血病史。测血压156/94mmHg。
诊断：西医诊断为血栓性静脉炎，高血压病；中医诊断为水肿。
辨证：脾肾阳虚，肺失宣降。
治则：温肾助阳，宣肺利水。方用真武汤合麻黄汤加减：
制附子10g（先煎），茯苓30g，川芎30g，炒白术15，赤芍15g，木防己10g，生麻黄10g，炒杏仁10g，桂枝10g，炙甘草6g，泽兰15g，益母草30g，红花6g。14剂，水煎服，日1剂，早晚温服。
11月6日二诊：患者服药7剂即自觉双下肢水肿明显消退，现诉失眠，流口水。舌红，苔白，脉弦。
守上方加夜交藤30g、益智仁30g。14剂，煎服法同上。
2个月后随访，水肿痊愈。
按《景岳全书·肿胀》明确提出水肿与肺、脾、肾密切相关，曰：“盖水为至阴，故其本在肾。水化于气，故其标在肺。水惟畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。”可见水肿与肺、脾、肾三脏关系密切。若肺虚无以通调水道，后天脾虚无以运化水液，先天肾虚无以蒸腾气化，三焦气化不利，以致水液积聚，泛溢肌肤。本案患者因患病日久，病程冗长，肺脾肾水液代谢失司，出现双下肢水肿，按之凹陷不起，腰冷，神疲乏力，面色㿠白等阴水属脾肾阳虚、肺失宣降、水寒内聚之证，故治以温肾助阳、宣肺利水，方用真武汤合麻黄汤加减，制附子温肾助阳，茯苓、炒白术健脾利湿，赤芍凉血散瘀，木防己利水消肿，生麻黄、炒杏仁、桂枝、炙甘草宣肺发汗利水。因“血不利则为水”，故在此基础上加泽兰、益母草、红花、川芎活血利水，达到血水共治之效。二诊，患者服药后双下肢水肿明显消退，现诉失眠，流口水，故加夜交藤养心安神，益智仁温脾暖肾摄唾。
消渴（1型糖尿病）
陈某，男，39岁，2022年11月28日初诊。主诉：泄泻伴腰背部发冷1年，近3个月加重。患者于10年前体检发现血糖升高，于医院诊断为1型糖尿病，一直注射胰岛素治疗，每年均需住院1~2次。自诉平素常服金水宝胶囊、易蒙停等药，因近期症状加重，已不能上班，遂来就诊。刻下：泄泻，完谷不化，大便中带有未消化食物，每日3~5次，小便不利，尿不尽，消瘦乏力，头晕，平素怕冷，腰背部冰冷，纳一般，寐尚可。舌瘦质红，苔少而干，脉弦数。理化检查：尿蛋白2+，尿隐血2+，空腹血糖9.5mmol/L，餐后血糖14.7mmol/L。
诊断：西医诊断为1型糖尿病；中医诊断为消渴。
辨证：脾肾阳虚，水邪泛滥。
治则：温肾健脾，化气行水。方用真武汤加减：
制附子10g（先煎），炒白术15g，炒白芍15g，茯苓20g，山药30g，肉桂3g，乌梅15g，诃子15g，菟丝子15g，仙茅10g，水蛭6g，萆薢15g，泽兰10g，小茴香10g，生姜3片。14剂，水煎服，日1剂。
12月15日二诊：患者服药2周后，症状大减，泄泻、小便不利明显减轻，腰背部冰冷好转，精神明显好转，面色红润有光泽。现自觉食后腹胀，得温减轻，口黏腻，晨起口苦。
守上方去附子、白芍、水蛭，加干姜10g、厚朴15g、法半夏10g、陈皮10g。14剂，煎服法同上。
12月30日三诊：服药后患者口苦、腹胀明显缓解，现诉仍腰背部冷，颜面、足踝部轻微浮肿。
守上方去半夏、仙茅、萆薢，加制附子10g，生龙牡各10g。14剂，煎服法同上。
患者服药2个月后，泄泻、完谷不化、畏寒等临床症状已消失，血糖控制稳定，尿蛋白、隐血消失，胰岛素减量。
按 现代医学定义1型糖尿病是一种以胰岛素绝对缺乏为特征的慢性自身免疫性疾病，需长期依赖外源性胰岛素治疗及终身进行疾病管理。本案患者病程日久，因脾肾阳虚，肾不主水，关门不利，导致水湿内停，气机升降出入失常，故见泄泻、完谷不化、小便不利、消瘦乏力、腰背部冷等诸多或然症。《素问·生气通天论》言：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”可见阳气对于人体的重要性，故治宜温肾健脾、化气行水，方用真武汤加减，附子壮肾中之阳，温阳散寒，茯苓淡渗，通利三焦水湿，白术甘温，健脾祛湿，生姜辛散，散胃中水气，芍药酸苦，敛阴和营。因患者长期泄泻，故加入乌梅、诃子涩肠止泻，配以菟丝子、仙茅温补肾阳，山药益肾健脾，萆薢、泽兰利水祛湿，又兼小茴香温肾散寒，肉桂引火归元。久病必瘀，同时加入水蛭活血化瘀。清代吴贞在《伤寒指掌》中云：“用真武汤，壮元阳以消阴水。”二诊时患者症状大减，泄泻、小便不利明显减轻，腰背部冰冷消失，故守上方去附子、白芍、水蛭。因食后腹胀，得温减轻，口黏腻，晨起口苦，考虑其为脾虚气滞，故加厚朴生姜半夏甘草人参汤加减，并将生姜改成干姜，加陈皮理气健脾。三诊时患者口苦、腹胀明显缓解，现见腰背部冷，颜面、足踝部轻微浮肿，故守上方去半夏、仙茅、萆薢，重加附子温肾助阳，生龙牡重镇安神。经多次诊治，患者临床症状已明显改善，减少了胰岛素用量，血糖控制良好。
畏寒（人工流产术后）
王某，女，39岁，2022年10月11日初诊。主诉：严重畏寒10个月，加重1个月。患者于1年前人工流产出血量多，后出现畏寒症状，查妇科B超显示正常，自服附子理中丸、玉屏风散等效不佳，遂来就诊。刻下：畏寒恶风，自觉寒冷入骨，夜间需穿衣袜入睡，易感冒，受凉后即出现肠鸣、矢气、泄泻、流清涕等，心情抑郁，喜独居，不爱言语，纳可，寐差，多梦易醒，夜晚易受惊，二便调。舌淡，有齿痕，苔白，脉弦细。既往有5年余胃溃疡病史。
诊断：西医诊断为人工流产术后；中医诊断为畏寒。
365建站客服QQ：800083652辨证：脾肾阳虚，营卫失调。
治则：温补脾肾，调和营卫。方用真武汤合桂枝汤加味：
制附子（先煎）6g，茯苓20g，炒白术15g，炒白芍10g，肉桂5g，桂枝10g，吴茱萸6g，柴胡6g，制香附15g，蝉蜕10g，大枣5枚，生姜20g。14剂，水煎服，日1剂，早晚温服。
10月28日二诊：现全身畏寒、恶风、易感症状改善，仍夜寐差，多梦易醒，全身乏力倦怠，提重物时右下腹持续疼痛，休息后方缓解。
守上方加炙黄芪20g、防风10g、生龙牡（先煎）各15g、醋延胡索15g。14剂，煎服法同上。
治疗1个月后患者告知畏寒消失，右下腹已无疼痛，乏力倦怠改善。
按 人工流产术后除导致患者易患盆腔炎、输卵管堵塞、宫腔粘连等器质性病变外，亦多见畏寒、恶风、惊悸、抑郁等功能性和心理的改变，严重影响患者生活质量。本案患者因人工流产出血较多，扰乱“肾—天癸—冲任—胞宫”生殖轴平衡，损伤冲任气血，耗伤肾气，致肾阳亏虚，肾不主水，导致水湿内停，可见全身畏寒、怕冷、易感、受凉后泄泻、肠鸣等一派肾阳虚寒之象。同时手术亦可损伤正气，导致营卫失调。正如《伤寒论》第12条言：“太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”患者术后引起腠理不固，卫气外泄，营阴不得内守，故见恶风、易感冒、流清涕、汗出等。综上，可见此为脾肾阳虚、营卫失调之证，故用真武汤合桂枝汤加味。清代医家柯琴言：“桂枝汤为群方之魁，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方也。”（《伤寒附翼》）其中真武汤温肾阳以化气利水，培脾土以制水，桂枝汤兼顾营阴卫气。因患者泄泻，故加吴茱萸散寒止泻，夜晚易受惊，加蝉蜕息风定惊，平素心情抑郁，加柴胡、香附疏肝理气，并在此基础上加少量肉桂补火助阳，引火归元。二诊，患者易感冒、畏寒症状改善，但仍多梦易醒，全身乏力，提重物时伴右下腹持续疼痛，故加炙黄芪、防风益气固表，生龙牡镇惊安神，醋延胡索活血理气止痛。本案未用附子理中丸、玉屏风散作为基础方，因其并非脾胃虚寒与气虚不固，投以真武汤合桂枝汤治脾肾阳虚、营卫失调之本，后诸症自除。（马卓 陈丽名 屈杰 吴彤 陕西中医药大学）
（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）
来源：中国中医药网
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