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健康图谱 三仁汤妙用无穷,有这三条心法,运用更灵活

发布日期:2024-10-29 16:21    点击次数:136
青竹中医 让中医成为一种生活方式 

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第1177篇,医路漫漫 青竹相伴。来源|《我在美国讲中医》

 导读 

三仁汤是清利湿热的常用方,不少医家都有运用的经历,而江尔逊先生对此方有三条独创的心法,一起来学习下吧。

三仁汤,大家都很熟悉。有的医生喜欢用三仁汤,说是“清利湿热”,这个说法准确吗?不太准确吧?三仁汤出在《温病条辨》的上焦篇?中焦篇?还是下焦篇?请回答。

(众答:上焦篇!)

回答正确!现在让我们来重温一下三仁汤的出处。

“头痛,恶寒,身重疼痛,舌白不渴,脉弦细而濡,面色淡黄,胸闷不饥,午后身热,状若阴虚,病难速已,名曰湿温。汗之则神昏耳聋,甚则目瞑不欲言;下之则洞泄;润之则病深不解。长夏、深秋、冬日同法,三仁汤主之。”

组成:“杏仁五钱、飞滑石六钱、白通草二钱、白蔻仁二钱、竹叶二钱、厚朴二钱、生薏仁六钱、半夏五钱。甘澜水八碗,煮取三碗,每服一碗,日三服”。

——《温病条辨·上焦篇》

吴鞠通之后,有的医者解释三仁汤,说是杏仁宣畅上焦,白蔻仁温通中焦,薏苡仁清利下焦。主药是三个仁,所以叫三仁汤。

但吴鞠通不是这样解释的。吴氏自注说:“唯以三仁汤轻开上焦肺气,盖肺主一身之气,气化则湿亦化也。”

试问方中何药能轻开上焦肺气?主要是杏仁。因为四川气候潮湿,湿热致病者一年四季都有,三仁汤大有用武之地,江老也很喜欢用。时病用,杂病也用。例如,20世纪80年代,江老在中医病房用三仁汤治疗肾炎蛋白尿,效果很好,治验多多,他的女儿江文瑜总结发表过3例,现举1例,以见一斑。

男患,25岁。浮肿、尿少,持续蛋白尿5个月。尿蛋白(++++),红细胞少许,尿素氮14.2mmol/L,血压165/95mmHg。西医诊断为肾病综合征。经中、西药治疗无效。现症为全身高度浮肿,小便不利,呕恶,厌食;苔黄厚腻,脉沉滑。

辨证为玄府不通,三焦湿阻,气化失司。治法以开通玄府,宣畅三焦。用三仁汤合五皮饮加减,服7剂后,呕恶止,浮肿消,纳食增,二便如常;唯苔尚厚腻,尿蛋白(+++)。

继用前方(去五皮饮),服8剂后,厚腻苔退,尿蛋白、红细胞均转正常。守方加减,服药月余,渐渐康复。尔后多次查尿常规,无异常。尿素氮6.8mmol/L,肌酐146.2mmol/L,血压也正常。

看看,守服三仁汤不到2个月,治愈了肾病综合征。这样的病例不少,不太相信吧?要知道,当年的中医病房是正宗的,是货真价实的。有些病人还是要上点西药,打点针,输点液,这是不可避免的。关键是以中医药为主,先中后西,能中不西,必要时才配用西药。有些人说是“中西医结合”,怎么结合?你中有我,我中有你?不可能!所以我从来不说什么“中西医结合”,我的习惯说法叫“中西药配合”。

大家可能觉得太浅显了吧?谁不会用?大路货嘛。如果真是这样,还有资格在这种大雅之堂来宣讲吗?我观摩学习江老运用三仁汤很长时间,江老至少有三条心法,是独创的,不落窠臼的,领异标新的。

第一条心法:去白蔻仁加桔梗

我们知道,三仁汤是吴鞠通创制的,但他没有出方解,只是说:“唯以三仁汤轻开上焦肺气,盖肺主一身之气,气化则湿亦化也。”因为湿温初起,病位主要在上焦。那么,开宣肺气的主药便是杏仁,前面刚讲过。

江老认为,吴鞠通创制三仁汤的时候,借鉴了叶天士。为什么这样说呢?因为叶天士治疗湿阻气分、中焦失运时,病人“虽有脘中痞痛,宜从开泄,宣通气滞,以达归于肺,如近世之杏、蔻、橘、桔等,轻苦微辛,具流动之品可耳”。以上这番话,见于叶天士的《外感温热篇》。

江老由此推论,三仁汤宣通肺气,主要是依靠杏仁,辅以白蔻仁,宣肺的药力明显不足。江老是这样解释的,白蔻仁首载于宋代《开宝本草》,功效是“主积气,止吐逆、反胃,消谷,下气”,这明显是温化中焦寒湿的。有人说,白蔻仁芳香,可以助杏仁宣肺。但是《内经》明言“五臭所入”,香入脾,非入肺也。不入肺,就难以助杏仁宣肺。所以用三仁汤时,一般应当去掉白蔻仁,代之以另外的宣肺药物。

用什么药物来代替白蔻仁呢?江老体验很多年后,倡导用桔梗来代替。我们知道,桔梗性平,味苦辛,专入肺经,开宣肺气,功专效宏,古人称之为“药之舟楫”。《神农本草经》说桔梗“主胸胁痛如刀刺,腹满,肠鸣幽幽,惊恐,悸气”。可见桔梗主入上焦,又兼入中焦、下焦。所以江老用三仁汤时,大多数情况下都去白蔻仁,加桔梗。但如果舌苔白厚腻,中焦湿也盛时,则加桔梗也保留白蔻仁,当然用白蔻壳更好。

江老的这一条心法,言之成理,持之有故,行之有效,算得上新颖吧?

第二条心法:加熟附片、干姜

我们知道,三仁汤是治湿温之方,加入大辛大热的熟附片、干姜,看起来有点别扭,是吧?为什么要这样加?因为临床上有这种证。什么证?阳虚湿热证。

(问:临床上真的有阳虚湿热证?)

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有的,让我们来看一个病案。

患者女,50岁,淋雨后恶寒发热,输液3天,热势反升至39.6℃。急用柴葛解肌汤,方中重用生石膏40g;服2剂,体温降至37.5℃,但增腹痛、泄泻。停药后,体温又升到39.8℃。急服扑热息痛,高热暂降,但大汗淋漓,倦怠无力,泄泻水样便。经胸透及血、尿、便常规检查无异常。

刻诊患者肠鸣腹痛,泻水样便,每日十余次,畏寒,困倦,汗出黏衣,口干喜热饮;舌质淡,苔白黄相兼而厚腻,脉濡数。详细询问病史,知道她10岁时曾患过肠伤寒,脾胃素虚,畏寒凉。

考虑患者为阳虚之体,湿热之证,予三仁汤加减:

杏仁10g、薏苡仁30g、桔梗10g、苍术15g、厚朴15g、法半夏10g、青蒿15g、熟附片10g、干姜10g。

服3剂,畏寒减轻,泄泻减为一日3~4次,体温降至38.5℃。效不更方,上方熟附片、干姜各加至15g,再加广藿香、葛根各30g,又服3剂,诸症大减,体温降至37.3℃。继予参苓白术散加减善后。

当年患阳虚高热证时,此人50岁。至今已经15年,很少感冒;即使偶感风寒,体温也没有超过38℃,当然再也没有患过阳虚湿热证了。

(问:老师遇到过阳虚实热证吗?也是用三仁汤加熟附片、干姜?)

我1992年秋治过一例肝脓肿,男,39岁,高热寒战1个月。更医4次,有用柴葛解肌汤、甘露消毒丹、麻黄附子细辛汤、达原饮等,诸症不减,不得已住院。西医用抗生素7天,配服清热解毒、泻肝通络、豁痰利水中药7剂,高热不降;不得已加用激素,体温陡然降到37℃以下。但停用激素几天后,又波动在38.5℃~39.5℃,血象仍居高不下。西医认为已经化脓,要做肝脏穿刺,抽取脓液。患者害怕,要求中医会诊。

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刻诊患者体温39℃,面色苍白而晦暗,瘦骨嶙峋,体重已减轻7kg,精神委顿;上午啬啬恶寒,下午、夜间潮热多汗,心下痞满闷胀、拒按,口中有腐秽味,纳呆,大便稀,小便黄少;舌质黯淡,左侧有瘀斑,苔灰黄厚腐腻,脉濡数。

反复思考之后,决定学用江老三仁汤方证的第二条心法,诊断为阳虚气滞、湿热蕴结、胃络瘀阻之证。治宜温阳导滞、清热利湿、祛瘀通络,用干姜附子汤合平胃散、三仁汤加减。服3剂,诸症减轻。上方合参附汤、芪附汤,加仙鹤草,又服3剂,体温终于正常。接着用香砂六君子汤合苓桂术甘汤,加三七粉吞服。服到12剂,一切症状消失,B超复查也基本正常。

附带补充一句,服中药时,西药抗生素没有停。为什么没有停?那是西医病房,西医不让停。

病治好了,但学生有疑问。阳虚指体质,湿温指病邪。阳虚之人只能感受寒湿,怎么会感受湿温呢?江老认为,素体阳虚,也可能感受湿热;或者湿遏热伏,伤人阳气,都可能形成阳虚湿热证。

江老引用叶天士的《温热论》,叶氏谆谆告诫医者,在治疗湿温的时候,“如面色白者,须要顾其阳气,湿盛则阳微也”。他深究湿热病的体质病因,举酒客患湿温的例子说:“酒客里湿素盛,外邪入里,里湿为合。在阳旺之躯,胃湿恒多;在阴盛之体,脾湿亦不少,然其化热则一。”

我们知道,阳旺之躯,胃湿化热,是热重于湿;阴盛之体,脾湿化热,应是湿重于热。所以江老告诫,治疗湿重于热,不可过用寒凉,恐伤阳气;如果素体阴盛阳虚,感受湿热之邪,服清热利湿药无效,或反而加重;又见畏寒、泄泻,那么使用三仁汤的时候,就要大胆加入熟附片、干姜。实践证明,清热利湿与温阳化气可以并行不悖,甚至相反相成,两擅其长。

其实江老的这一条心法是符合传统中医理论的。江老说过,三仁汤加熟附片、干姜,理论可以上溯到《伤寒论》治疗热痞兼阳虚的附子泻心汤方证,“心下痞,而复恶寒汗出者,附子泻心汤主之”。我们知道,这是《伤寒论》第155条。这个处方中,大苦大寒的三黄,也就是大黄、黄连、黄芩,与大辛大热的附子合用,泻热消痞,扶阳固表。清代医家尤在泾评论这种用药法度是“寒热补泻并投互治,诚不得已之苦心”。

第三条心法:舍舌从症,舍脉从症

我们知道,湿温初起的舌与脉,确实如《温病条辨》所说的:“舌白……脉弦细而濡。”但是湿热引起的不少时病,特别是杂病,就不一定了。例如,舌质大致正常,或者淡,或者偏红。舌苔呢?薄白,或薄黄,或白黄相兼,或灰,或灰褐,并无定体。脉象呢?有濡的,有滑的,有弦数的,也没有定体。

江老指出,有的疑难病症,四诊获取的信息不一定完全一致。三仁汤方证如此,其他方证也如此。江老强调,如果从整体宏观上可以诊断为湿热证,但舌象或脉象不符合,或不完全符合时,应当舍舌从症,舍脉从症。

请看江老用三仁汤治咳嗽的一个病例。

男患,36岁。感冒后咳嗽缠绵,已两月余。曾经输液,服多种西药抗菌消炎,止咳祛痰;中药曾用过桑菊饮、止嗽散等十余剂,均乏效。刻诊患者胸膈满闷,咳声重浊,痰黏量多,小便黄,大便黏滞,口干,舌质红,苔黄白相兼而厚腻,脉滑。

辨证为湿热咳嗽,邪恋三焦;治宜宣畅三焦,化痰清热。虽不是“舌白……脉弦细而濡”,仍宜用三仁汤化裁:

杏   仁15g,薏苡仁30g,桔   梗10g,

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法半夏15g,柴   胡15g,黄   芩10g,

车前草30g、鱼腥草30g、瓜蒌皮10g。

服3剂,咳嗽大减,厚腻苔消退强半;上方加仙鹤草30g,又服3剂,咳止。

(问:《温病条辨》上说湿温初起的舌象是“舌白”,我想,这个“舌白”应该是指舌苔吧?不是指舌质吧?如果是这样,这一例咳嗽病人的舌苔是黄白相兼而厚腻,本来就是湿热证的舌象,还舍什么舌呢?还有,三仁汤本来就是治疗湿热咳嗽的。)

哇,不简单!被这位博士生发现纰漏了。您的质疑是对的。这则医案曾经公开发表过。如果您是责任编辑,肯定枪毙了。(众笑)不过我要重申的是,临床要四诊合参,权衡取舍。比如这例湿热咳嗽的舌象—舌质红,苔黄白相兼而厚腻,倒很像甘露饮方证,或甘露饮合封髓丹方证。这个方证的基本病机是阴津亏虚,湿热蕴蒸。后面我还要专门讲这个方证。

我在2010年夏天治一姜姓叟,60岁,患复发性口腔溃疡10多年,就是这种舌象。此人略懂中医,在某县医院中医科断断续续服中药,用的就是三仁汤加减,口腔溃疡时而消失,不久又复发,而舌苔基本上就是老样子。我说,咱们换一个思路吧。用甘露饮合封髓丹原方,服6剂,口腔溃疡消失,舌苔褪干净,三个月没有复发。他很高兴,为巩固疗效,又服了6剂,至今快5年了,一直没有复发。

那么我换的是什么思路呢?是病与证合勘的思路。什么病?口疮,西医叫复发性口腔溃疡。这个病,绝大多数是阴亏夹湿热。据说有单纯湿热的,有气虚的,甚至还有阳虚的,我统统没有遇见过,毕竟井底之蛙,所见甚窄嘛。

江老独创的三条心法,就讲到这里。其实还有第四条心法,就是三仁汤宜与小柴胡汤合用。这个好像不止江老一人讲过吧?我这里简单说几句。

三仁汤与小柴胡汤合用,实际上就是三仁汤加柴胡、黄芩。因为小柴胡汤中的半夏,三仁汤中也有;小柴胡汤中的人参、甘草、生姜、大枣要去掉。为什么要合用呢?江老认为,三仁汤苦辛芳香,轻宣淡渗,流畅气机,化湿清热,适用于湿温初起,病在上焦,吴鞠通所谓“病势不甚显张”的证候。如果治疗湿热内外俱盛,或湿热久羁的时病和杂病,就有“轻描淡写”、力量薄弱、不堪担当重任的顾虑。这时如果合用了小柴胡汤,就能够旋转少阳枢机,从少阳之枢以达太阳之气。

正如《伤寒论》第230条说的,“上焦得通,津液得下,胃气因和”,从而引领诸经邪气外出。这样,三仁汤宣上畅中渗下的作用就显著增强了。江老的学术传人江长康颇擅此法,疗效历历可稽。他曾写过一篇继承整理文章,题目是“江尔逊运用柴仁汤的经验”,在《中医杂志》上发表。

三仁汤方证讲完了,让我们记住江老编写的方证条文吧,“湿蕴热蒸,头重身困,胸闷脘痞者,疏利气机,宣畅三焦,三仁汤主之。阳虚湿温,加熟附片、干姜”。

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整理/文缄 排版/文缄 校对/青竹学术部

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